突合点検は、歯科医療機関の電子レセプトと調剤薬局の電子レセプトを突き合わせして、薬の適応傷病名の記載漏れや、投与量の妥当性などがチェックされています。

薬剤によって適応症や用法が異なりますので、例えば切開や抜歯等の手術が伴わない場合、適応とならない消炎剤や鎮痛剤、そして投与量や投与日数が規定されている抗生剤等の請求は注意が必要です。

突合点検の結果、調剤が不適切と判断された場合は、薬局への支払額から差し引かれることになり、医療機関のレセプトや処方せんが不適切と判断された場合には、医療機関への支払額から差し引かれることになります。
審査支払機関から医療機関に「突合点検結果連絡書」が送られますが、それに対して医療機関から何らの申し出もない場合には、翌月の医療機関への支払分から差し引かれることになります。

算定日情報による審査は、ご存知の通り、レセプト電子請求については2012年4月診療分以降、請求項目ごとの算定日情報の記録が義務付けられています。これは、所見のないカルテとも言える情報が、審査支払機関に送られていることと同じ事で、該当の患者が医療機関を受診した日に、どのような検査がおこなわれたのか、その結果どのような処置が行われたかが分かるようになっています。電子レセプト以前には確認できなかった請求内容についても、算定要件に則った請求内容かどうか、算定項目の順序が妥当かどうか、同日に併用して算定できない項目の算定がないか、等々、チェックが行われています。
算定日情報による請求上の誤りが指摘される事例では、例えば、歯管と同日でないフッ化物洗口指導加算の算定、初回歯管算定前の歯清の算定、歯周病検査の算定前の歯管の算定、歯冠形成前のTECの算定、SPT算定と同日の歯清の算定、歯冠形成と同日の知覚過敏処置の算定、支台築造と同日のう蝕処置の算定、P処と同日に行ったスケーリングの算定、等です。(愛知保険医新聞3月5日号・7面参照)。

次回は、縦覧点検チェック内容に関して記載させていただきます。

歯科クリニックの増患をプロデュースする、株式会社ケーズでした。