算定ルールに精通することが必要です。

電子請求により、審査側ではそれぞれの医療機関でどのような点数が何回請求されているかに関しても容易に確認する事が可能になる為、算定頻度や傾向的請求の有無についてもチェック可能になっています。
今後の運用によっては、算定日情報をもとに歯科医学的な判断が必要な事項にまで対象が拡大されることも考えられます。
例えば、スケーリングやSRP後の短期間に行われる歯周病検査や、同じ部位に繰り返し行われる歯周外科処置など、治療の流れそのものに妥当性があるのか否かの審査が行われる可能性も否定できません。

歯科では請求に関する算定要件も多いことから、治療の経過が重視され、縦覧点検や突合点検、算定日情報による審査で、4月以降は減点・返戻がかなり増加しているのではないでしょうか。
歯科医療機関においては、診療報酬の算定について今まで以上に理解を深めて、実際の保険請求に際しては、告示や通知の算定要件に則った請求を行うことがますます重要となると思われます。

更に、審査支払機関の返戻・減点に対して、必ずどのような理由による返戻なのか確認し、以後の請求に反映させることが大切です。

■縦覧点検のチェック内容
・算定ルールチェック：一定期間内における算定回数（3カ月に1回を限度として算定できる診療行為が3カ月に2回算定されていないか）
・医薬品チェック：投与量が妥当か、投与日数が制限の超過の有無
・診療行為チェック：実施回数（特定の診療行為が過剰に算定されていないか）
・過去の査定履歴に照らしたチェック：過去の査定事例と同じ請求が同一患者について行われていないか

●突合点検のチェック内容
・算定ルールチェック：レセプトに記載の処方せん料の請求と調剤レセプトに記載されている医薬品の品目数の適否等
・医薬品チェック：調剤レセに記載されている医薬品に対する適応傷病名が医療機関のレセプトに記載の有無、調剤レセに記載されている医薬品の投与量が医療機関のレセプト記載の傷病名に対して妥当か、調剤レセに記載の医薬品の投与日数制限超過の有無、調剤レセに記載の医薬品の禁忌病名が医療機関のレセプトに記載の有無、調剤レセに記載されている医薬品の中に併用禁忌、併用注意に該当の有無

歯科クリニックの増患をプロデュースする、株式会社ケーズでした。